Communicatie over de kwaliteit van ziekenhuizen

Op 1 februari 2007 werd in het Zaans Medisch Centrum het symposium 'De praktijk van kwaliteit' gehouden. Inspecteur-generaal Van der Wal hield een toespraak over communicatie over de kwaliteit van zorginstellingen. De drie doelen die de inspectie hiermee wil bereiken zijn het nalevingsniveau verhogen, de patiënt/cliënt in staat stellen zijn 'rol in de gezondheidsmarkt' beter te spelen en de overheid transparant maken.

Dames en heren,

Ik heb het al een keer eerder verteld. Graag kijk ik naar ER (Emergency Room), een TV-serie die zich afspeelt in het County Hospital in Chicago. Een serie die u vast wel eens gezien heeft. Vanavond weer op Ned. 1 om 22.10 uur. Veel medische heroïek, veel verwikkelingen in het persoonlijk leven van de artsen en verpleegkundigen, niet in het minst door de talloze liefdesaffaires op de werkplek. Ik kijk natuurlijk beroepshalve. Twee maanden geleden was er nog meer spanning en sensatie dan anders. Iedereen, was upset over de zojuist openbaar gemaakte performance indicators. Daarbij kwam dat in de Chicago Daily het County Hospital onder in de ranking stond, en de ER helemaal onderaan. Iedereen vond het oneerlijk; de verontwaardiging was groot. Ze hadden ook wel een punt, want het County is het medisch afvalputje van Chicago. Maar toch ging men onmiddellijk aan de slag met het korter maken van de wachttijden, het persoonlijker bejegenen van patiënten, en het beter bijhouden van de dossiers. 

Een mooi voorbeeld van wat communiceren over de kwaliteit van ziekenhuizen kan doen! Het geeft aan dat transparantie over de prestaties van ziekenhuizen werkt als krachtige stimulans voor gewenste verbeteringen in hun kwaliteit en kwaliteitsbeleid. 

Dat is ook een belangrijke reden dat de inspectie enige tijd geleden heeft besloten steeds meer zaken actief in de openbaarheid te brengen. Wij publiceren onze bevindingen steeds vaker op onze website. Bijvoorbeeld als we organisaties onder verscherpt toezicht stellen, we een bevel geven een instelling te sluiten of we de minister adviseren dat een afdeling tijdelijk dicht moet. 

Maar we willen niet alleen calamiteiten en extreme situaties naar buiten brengen. Ook de goede voorbeelden moeten zichtbaar worden! We werken er hard aan om - gefaseerd - al onze rapporten actief openbaar te maken op onze website www.igz.nl. Dit houdt in dat we de komende jaren ook rapporten over individuele instellingen actief openbaar gaan maken. Sinds december staan de rapporten naar aanleiding van inspectiebezoeken bij verpleeghuizen en verpleegunits in verzorgingshuizen in 2005 en 2006 op internet. En in de loop van dit jaar volgen de instellingen voor gehandicaptenzorg. Andere zorgsectoren zullen ook niet achterblijven. 

Wat willen we hiermee bereiken? Door te communiceren over de kwaliteit van zorginstellingen – en dus ook ziekenhuizen – willen we drie doelen halen: 
1. Het nalevingniveau verhogen. Openbaarmaking van inspectiegegevens stimuleert de aandacht voor kwaliteit binnen de instelling en vergroot de druk op de minder presterende zorginstellingen en beroepsbeoefenaren. Dit stimuleert naleving van wet- en regelgeving en veldnormen voor veiligheid en kwaliteit van de zorg. Openbaarmaking is daarmee een handhavinginstrument. 
2. De patiënt/cliënt in staat stellen zijn “rol in de gezondheidsmarkt” beter te spelen. De patiënt/cliënt kan beter kiezen als inspectiegegevens over kwaliteit van zorg openbaar zijn. Dit is van belang nu er meer marktprikkels in de zorg worden geïntroduceerd. 
3. De overheid transparant maken. De werkwijze van de inspectie moet inzichtelijk zijn en wij moeten ons in onze rapportages verantwoorden. Het moet duidelijk zijn welke feiten aan de conclusies van een rapportage ten grondslag liggen. 

Afgelopen week kwam de inspectie nog in het nieuws vanwege iets dat in de pers is neergezet als ‘zwarte lijst’. De inspectie werd beticht van naming and shaming. Dat is echter niet onze opzet, ook de term zwarte lijst zullen wij nooit gebruiken. Wat is dan wel de bedoeling? Al een hele tijd besteden wij op onze site aandacht aan instellingen die we onder verscherpt toezicht plaatsen. Verscherpt toezicht is een zware vorm van toezicht, die vaak vooraf gaat aan handhavingmaatregelen zoals het opleggen van een bestuurlijke boete, het vragen aan de minister van een aanwijzing of het geven van een bevel. 

Afgelopen tijd maakten we al deze instellingen met een nieuwsbericht op onze site openbaar. Wat we nu gedaan hebben is dat we al deze – al bekende instellingen – bij elkaar op één lijst hebben gezet. Verder is er aan onze werkwijze niets veranderd. 

Reden voor deze ene lijst was dat burgers dan makkelijk kunnen vinden welke instellingen (of onderdelen daarvan) écht door de bodem zijn gezakt. Als je op onze lijst staat, heb je het langere tijd echt verkeerd gedaan of onder de norm gepresteerd; je komt er niet zomaar op. Maar een andere reden is dat het zo voor de buitenwereld óók duidelijk is wanneer instellingen níet meer onder verscherpt toezicht staan. Op onze website staan nu vier verpleeg- en verzorgingshuizen, twee gehandicaptenzorginstellingen en een ziekenhuis in Meppel waar het is misgegaan. 

Zwarte lijsten, ranglijstjes gebaseerd op reputatie of prestatie-indicatoren; is het allemaal één pot nat? We kennen ze in ieder geval allemaal. Bijvoorbeeld de jaarlijkse AD-lijst of Elsevier-lijst van de Nederlandse ziekenhuizen. Onze ogen dwalen direct af naar de bovenste en de onderste regionen. En Raden van Bestuur en medische staven speuren met argusogen naar de eigen positie. 

Deze wijze van publiciteit is natuurlijk aantrekkelijk in zijn eenvoud, maar geeft hij de kwaliteit van de zorg goed weer? En doet hij ook recht aan al die inspanningen die vooraf gaan aan deze registratie. Zijn de prestatie-indicatoren daarvoor bedoeld?

Lijstjes hebben effect, dat is wel zeker: iedereen wil hoger op de lijst, in ieder geval weg uit de onderste regionen. Het is een krachtige stimulans om aan de slag te gaan. Ook dragen lijstjes bij aan keuze-informatie voor de patiënt. Probleem is wel dat zij nog onvoldoende informatie geven die aansluit bij de behoeften van patiënten. Wat de ene patiënt namelijk belangrijk vindt, hoeft voor de ander helemaal niet relevant te zijn. Een nog belangrijker probleem is dat geen van de lijsten doet recht aan een complexe organisatie als een ziekenhuis. 

Een ander mankement is de veelheid aan lijstjes, met elk een andere ranking, die is ontstaan. Eén lijst werkt. Twee verschillende lijsten zijn verwarrend. Drie of meer verschillende lijsten zijn ronduit contraproductief omdat ze op onbetrouwbaarheid wijzen en zorgaanbieders demotiveren om in actie te komen. Elk ziekenhuis associeert zichzelf bovendien met de lijst die voor het eigen ziekenhuis het gunstigst uitpakt. De AD-lijst is verre van perfect, maar is gebaseerd op onze prestatie-indicatoren en komt rationeel en transparant tot stand. Elsevier meet vooral de reputatie van het ziekenhuis en zijn functies bij beroepsgenoten. De andere lijsten (Gupta Consult en Ronald Berger, ook op de prestatie-indicatoren gebaseerd) zijn minder transparant over de gebruikte methode. Deze lijsten lijken vooral bedoeld om ziekenhuizen te stimuleren om een opdracht aan deze adviesbureaus te geven zich beter op de lijst te positioneren.

Drie jaar geleden zagen de eerste prestatie-indicatoren van de ziekenhuizen het licht. In eerste instantie stuitte het idee dat ziekenhuizen ze zélf openbaar moesten maken, wel op verzet. Anno 2007 wordt er gediscussieerd over hóe, niet meer óf, prestatie-indicatoren openbaar moeten. In een recente discussie over oncologische indicatoren lukte het niet meer om iemand te vinden die publiekelijk het standpunt wilde verdedigen dat verschillen in de resultaten bij kankerzorg (die er wel zijn) vertrouwelijk moesten blijven. Dat was drie jaar geleden wel anders. 

Professionals ontdekken ook dat je wat kan bereiken als je vakgebied opgenomen is in de set prestatie-indicatoren. Aandacht in de basisset betekent ook dat het ziekenhuis iets met je vakgebied moet doen als je niet goed scoort. Soms betekent dat extra mogelijkheden, bijvoorbeeld meer investeringen. Er is naar mijn mening geen weg meer terug als het gaat om prestatie-indicatoren en het publiek maken daarvan.

We zijn vanuit de inspectie klein begonnen met de prestatie-indicatoren. Met aanvankelijk vooral als doel beter toezicht te kunnen houden. Gelukkig bleek al snel dat de NVZ, de Orde en de NFU mee wilden werken. Veel partijen zagen het belang van het communiceren over de kwaliteit van ziekenhuizen via prestatie-indicatoren: - burgers: keuze-informatie 
- zorgverzekeraars: inkoopinformatie 
- medisch personeel: verbeterinformatie 
- ziekenhuismanagement: sturingsinformatie 
- ministerie en politiek: beleidsinformatie

Zijn prestatie-indicatoren het ultieme meetinstrument? Nee, het heet niet voor niets een indicator. Het gaat bij indicatoren niet om harde cijfers. Maar om signalen over complexe fenomenen (kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en toegankelijkheid van zorg) die interpretatie behoeven. Prestatie-indicatoren alleen zijn voor de IGZ dan ook nooit reden tot repressieve maatregelen. Ze kunnen wel aanleiding zijn tot nader onderzoek met andere methoden, een verzoek om toelichting, een gesprek of een bezoek.

Heeft deze manier van toezicht houden wel effect op de zorg? Ja, er zijn veranderingen die direct samenhangen met de vragen die we hebben gesteld. Zoals de spectaculaire stijging van het aantal deelnemers aan TRIP, een stichting voor registratie van transfusiereacties, onmiddellijk nadat deelname aan de stichting als indicator was opgenomen in de basisset. Maar denk ook aan de sterk toegenomen aandacht voor het meten van pijn in Nederlandse ziekenhuizen. Het succesvolle pijnbestrijdingproject van het Elisabeth ziekenhuis in Tilburg was een voorbeeld voor velen.

Een andere vraag die we onszelf moeten stellen: Zijn die getallen nu een weergave van de werkelijkheid? Medisch Contact publiceerde recent over instellingen die doorligplekken als vochtigheidsletsel bestempelen en zo pronken met teruggelopen decubituscijfers. Is dit manipulatie met dat of zelfs fraude? Los van de ‘scholenstrijd’ in ‘decubitusland’: ziekenhuizen kunnen natuurlijk relatief gunstige interpretaties opzoeken binnen de definitie van een indicator. Dit fenomeen is vrijwel onvermijdelijk en vraagt om controle. Controle door de inspectie, door steekproefsgewijze inspectiebezoeken. Maar ook door sociale controle vanuit het veld. Ik denk toch dat eerlijkheid uiteindelijk het langst duurt. Als een ziekenhuis met prestatie-indicatoren sjoemelt en het komt naar buiten, dan is dat zeer slechte reclame voor ze. Ik hoop dat daarvan een afschrikwekkend effect uitgaat.

En wat zeggen de uitkomsten nu over de kwaliteit van de zorg? Vaak is beweerd dat de zorg overal in Nederland dezelfde kwaliteit heeft. Soms gevolgd door de stelling dat toch overal hetzelfde protocol of richtlijn wordt gevolgd. We vermoedden al langer dat dit mythes waren. Het is in ieder geval moeilijk te rijmen met de constatering dat veel uitkomsten op de indicatoren een grote spreiding hebben. Er zijn wel degelijk ziekenhuizen die het iets beter doen dan andere, zij het vaak niet over de hele linie. En als we binnenkort met aandoeningspecifieke indicatoren gaan werken, verwacht ik dat we ook verschillen tussen afdelingen gaan zien.

Transparantie over verschil in kwaliteit leidt bij een zorgaanbieder die ergens minder goed in is tot extra inspanningen, en geeft een zorgaanbieder die ergens erg goed in is, de gelegenheid dat te laten zien. Dat is ook stimulerend. Uiteindelijk zijn beide voordelig voor de patiënt. En dat is waar het ons (inspectie) en u (ziekenhuizen, zorgverleners) allemaal om te doen is: veilige, patiëntgerichte en effectieve zorg!

Zoekformulier