Congres: één jaar Zorgverzekeringswet, terug- en vooruitblik
Toespraak | 15-12-2006 | | Gerrit van der Wal
Tijdens het congres over één jaar nieuwe Zorgververzeringswet op 15 december 2006 in Nieuwegein, sprak inspecteur-generaal Van der Wal over de ervaringen van de inspectie met deze wet. In hoeverre levert de nieuwe wet een bijdrage aan een goede kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg?
Dames en heren,
Dinsdagavond kreeg de inspectie een mailtje van een journalist van het Dagblad de Limburger, waarbij de inspectie werd verzocht te reageren op het feit dat bij de spoedeisende hulp van het Atrium ziekenhuis in Heerlen het aantal patiënten met 10 % was gestegen. Hierdoor was het vooral op maandag zo druk dat mensen 8 uur moesten wachten voordat ze geholpen werden. Gesuggereerd werd dat dit mogelijk aan de invoering van het nieuwe zorgstelsel te wijten is. Omdat, zo was de gedachte, mensen nu geen eigen bijdrage meer hoeven te betalen en zich daardoor minder geremd voelen om naar het ziekenhuis te gaan. Tja. Gevraagd werd of dit ook in andere ziekenhuizen het geval was.
Dames en heren, het gevaar dreigt dat allerlei ervaringen in de zorg (vooral slechte) uitvergroot worden en als negatief effect gevolg van de nieuwe zorgverzekeringswet worden gezien. Ik denk dat dit niet de goede benadering is. Ik wil proberen onbevangen, maar niet ideologisch, de nieuwe Zorgverzekeringswet aan een eerste onderzoek te onderwerpen, en wel onder de voor mij bedachte titel 'Kansen en bedreigingen'.
Het overheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg kent al sinds jaar en dag dezelfde doelen, los van de politieke kleur van een kabinet: goede kwaliteit, goede en gelijke toegankelijkheid en betaalbaarheid. Dit zijn dus niet zozeer de nieuwe doelen van de Zorgverzekeringswet. Maar deze wet moet daar wel aan bijdragen, extra aan bijdragen. De centrale vraag voor vandaag is dan ook of de Zorgverzekeringswet dat inderdaad het afgelopen jaar heeft gedaan. Bij de bespreking van die vraag zal ik mij qualitate qua grotendeels beperken tot de kwaliteit van de zorg; dat zult u mij niet kwalijk nemen. Aan de andere kant zal ik mijn opdracht wat ruimer nemen dan de aanleiding van deze conferentie, omdat eventuele veranderingen in de kwaliteit van zorg niet gemakkelijk direct tot de nieuwe wet zijn te herleiden. Dat hangt samen met het feit dat adequate nulmetingen ontbreken (zodat in de tijd voor- en nametingen kunnen worden vergeleken), alsook een controleconditie (een situatie waarin de nieuwe wet niet is ingevoerd, en waarmee je kunt vergelijken). Daarbij komt dat de nieuwe wet nog maar kortgeleden daadwerkelijk in werking is getreden en bovendien onderdeel uitmaakt van een complex aan nieuwe wetgeving, die haar schaduw al enige jaren vooruit heeft geworpen. Het nieuwe zorgstelsel dus, inclusief de marktwerking –gereguleerd, dat wel. Ik ontkom er dus niet ook daarover te spreken.
Even een tussenvraag: wat is de positie van de inspectie in dit verband? De inspectie is de kwaliteitsautoriteit. De inspectie draagt aan de eerder genoemde overheidsdoelen bij door middel van toezicht gericht op veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Het onafhankelijke toezicht dat de inspectie uitoefent, is enerzijds gericht op het rapporteren over zorgwekkende situaties in de zorg en het nemen of laten nemen van maatregelen om risico’s voor patiënten zoveel mogelijk te verminderen. Anderzijds vindt de inspectie het tot haar taak behoren om via het toezicht zorginstellingen te stimuleren zo goed mogelijke kwaliteit van zorg te leveren, bijvoorbeeld via de prestatie-indicatoren. De inspectie moet er aan bijdragen dat de patiënt beter wordt van de geleverde zorg. Dat perspectief staat centraal bij de inspectiewerkzaamheden.
Dat gezegd hebbende wil ik hierna de centrale vraag benaderen via de volgende deelvragen: Wat zijn tot nu toe bij de inspectie de ervaringen met de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet? Welke verwachtingen hebben wij voor de komende jaren? Welke kansen en bedreigingen zien wij? Was al die aandacht, die er nu is voor de kwaliteit van zorg er ook geweest zonder een stelselwijziging met meer marktwerking?
Dames en heren, wat was voor velen het schrikbeeld begin 2006? Dat was kort door de bocht dit: De zorgverzekeraar koopt voor zijn patiënten diabeteszorg in, in Eindhoven, waar een experiment plaatsvindt met een transmurale DBC (want daar in Eindhoven is het het goedkoopst), de heupvervanging gebeurt in Zeist (want het niveau is daar voldoende en er is geen wachtlijst) en de hypertensiebehandeling in Arnhem (want die is daar het best). Arme zwervende patiënt. En wie coördineert nu deze zorg? De huisarts van de patiënt in Os? Dit schrikbeeld is ons bespaard gebleven, zoveel is wel duidelijk. Dus een niet uitgekomen bedreiging.
Duidelijk is ook dat zorgverzekeraars (nog) niet hard inzetten op kwaliteit tijdens de onderhandelingen; er wordt ook nog nauwelijks gemeten en afgerekend op kwaliteit in de contracten en nog niet selectief gecontracteerd. Waarschijnlijk ligt hier een gebrek aan informatie aan ten grondslag. Betrouwbare informatie over kwaliteit, niet alleen over de te contracteren instelling, maar ook over de specifieke behandeling die men wenst in te kopen. Maar een tweede oorzaak zou kunnen zijn dat verzekeraars hun verzekerden nog moeilijk kunnen sturen, omdat de verzekerde als patiënt nu eenmaal meer vertrouwen heeft in zijn arts dan in zijn verzekeraar. Dus een nog niet verzilverde kans.
De zorg voor onverzekerden dan. Dit blijft een moeilijk vraagstuk. Onverzekerden hebben recht op medisch noodzakelijke zorg en dit recht geldt voor alle onverzekerden, ongeacht de reden van het onverzekerd zijn (wanbetaler, zwerver of illegaal). Door goede afspraken met zorgverzekeraars is het aantal personen dat onverzekerd is, bijvoorbeeld wegens wanbetaling, niet toegenomen, ja zelfs afgenomen. De Zorgverzekeringswet heeft er dus niet toe geleid dat bijvoorbeeld ziekenhuizen met een groter aanbod onverzekerden te maken hebben gekregen. Wel dreigen vanwege de veranderde financieringssystematiek mogelijk budgettaire overwegingen een rol te gaan spelen voor zorginstellingen om de zorg aan onverzekerden te beperken. Er zijn het afgelopen jaar een aantal incidenten geweest in de zorgverlening aan illegalen. In hoeverre dit een structureel probleem is gaat de inspectie in 2007 onderzoeken.
Concurreren op prijs kan leiden tot verminderen van de kwaliteit. Dit lijkt zich bijvoorbeeld af te spelen in de refractiechirurgie (ooglaseren). Goedkopere apparaten en de inzet van basisartsen (zonder voldoende kwalificaties en zonder voldoende toezicht) hebben geleid tot inadequaat afstellen van het laserapparaat, infecties en onvoldoende resultaat. De inspectie heeft daarover diverse meldingen ontvangen. In 2007 staat een thematisch onderzoek naar de refractiechirurgie gepland om de risico’s nader te kwantificeren.
Omgekeerd hebben wij waargenomen dat concurrentie op kwaliteit kan leiden tot verbetering. Bijvoorbeeld in het Orthopedisch Centrum van het Maxima Medisch Centrum in Eindhoven. Dat is een joint venture van dit ziekenhuis met zorgverzekeraar CZ. Daar wordt door de zorgverzekeraar geëist dat het infectiepreventiebeleid up to date is. Dat wordt vooralsnog niet van de andere ziekenhuisafdelingen gevraagd.
Nadere aandacht verdient de preventieve zorg. Er is nog veel winst te behalen met goede preventie zoals recent nog eens overduidelijk is beschreven in de VTV 2006. De rol van de verzekeraars bij het bepalen van het aanbod aan preventieve zorg is nog onvoldoende uitgekristalliseerd. Daarbij gaat het in het bijzonder om de op het individu gerichte preventieve zorg. De collectieve preventie is vooral een verantwoordelijkheid van de overheid. Tot nu toe lijkt het erop dat het aanbod van de verzekeraars vooral wordt gestuurd vanuit de vraag wat de klant aantrekkelijk vindt en niet zozeer van wat uit het oogpunt van effectiviteit en evidence wenselijk is. Een voorbeeld is het ongerichte screenen, de ‘health checks’, waarbij in enkele gevallen het aanbod zelfs in strijd is met de Wet Bevolkingsonderzoek. Naar mijn mening zou beter onderzocht moeten worden welke op gedragsverandering gerichte interventies deel moeten uitmaken van de behandeling van bijvoorbeeld chronische aandoeningen als diabetes. Als deel van de behandeling, ‘bewegen op recept’, komen deze activiteiten dan vanzelfsprekend voor vergoeding in aanmerking.
Mijn voorlopige conclusie is dat het nog te vroeg is om op goede gronden , dat wil zeggen, inspectie-waarnemingen of wetenschappelijk onderzoek, te kunnen vaststellen of de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft geleid tot een verbetering dan wel verslechtering van de kwaliteit van zorg.
Wat zijn de verwachtingen voor de komende jaren? Mijn tweede vraag. Voorspellen is moeilijk, zeker als het over de toekomst gaat. Ik wil hier niet gaan speculeren- niet doemdenken, noch juichverhalen ophangen. Beide wordt al genoeg gedaan. Toch een aantal opmerkingen. Als concurreren op kwaliteit belangrijker wordt dan concurreren op prijs, dan zijn er meer kansen dan bedreigingen. Als concurrentie leidt tot toppen van excellente of luxe zorg op een hoogvlakte van goede zorg, dan is er geen probleem. Als concurrentie de noodzakelijke samenwerking niet in de weg staat, dan is er geen probleem. Als ondernemerschap gepaard gaat met maatschappelijke verantwoordelijkheid, dan is er geen probleem. Als winst niet weglekt uit de zorg, dan is er geen probleem.
De patiënt wil minimaal goede zorg. Wil daarop kunnen vertrouwen, en wil daarvoor ook wel betalen. Als verzekerde wil de burger de laagste prijs. Maar als er vooral op prijs wordt geconcurreerd bestaat het risico dat delen van de zorg qua bereikbaarheid, aard en omvang van onvoldoende kwaliteit zullen zijn, met daarbij een deling langs sociaal-economische scheidslijnen. Als geld gedreven aanbod de boventoon gaat voeren, dan is er het risico dat vragen eerder of sneller worden geadresseerd dan antwoorden. Als geldelijk gewin de intrinsieke motivatie van professionals gaat verdringen, dan leidt dat tot erodisering van medisch-ethische opvattingen en tot bedreiging van de kwaliteit van zorg.
Mijn antwoord op de tweede vraag is dat het de komende jaren nog verschillende kanten op kan gaan, ook tegelijkertijd. En dat wij allen erg alert moeten zijn. De inspectie zal in ieder geval zeer waakzaam zijn.
En dan nu een aantal opmerkingen bij mijn derde vraag: was al die aandacht die er nu is voor de kwaliteit van zorg er ook geweest zonder een stelselwijziging met meer marktwerking?
Om die vraag maar meteen maar te beantwoorden: nee en ja. Nee, al die aandacht voor en dat werken aan kwaliteit was er naar mijn overtuiging niet in die mate gekomen zonder de prikkelende werking van beloning naar prestatie (want is dát niet wat marktwerking in essentie inhoudt?). In theorie had dat wel gekund natuurlijk, en er ís ook al een hoop gebeurd (denk aan de Leidschendamconferenties, de Kwaliteitswet, Sneller Beter enz.), maar de recente aandacht voor kwaliteit, zowel bij de instellingen, de professionals, als ook bij de zorgvragers, heeft een forse impuls gekregen van de stelselwijziging. En dat is toch winst, om dat woord maar eens te gebruiken, dames en heren.
Ja, dat gezegd hebbende, past een enkele kanttekening:
Beloning naar prestatie (pay for performance) is een internationale trend, zowel in meer als minder marktgerichte stelsels. Nieuw is de opvatting dat kwaliteit moet worden beloond –ook financieel- , dat die kwaliteit dan ook gemeten moet worden (moet kunnen worden), bijvoorbeeld met behulp van indicatoren, en dat de meeste dynamiek ontstaat als dat op uitkomstniveau gebeurt. Marktwerking, en meer in het bijzonder P4P (pay for performance) is geen panacee voor allerlei kwaliteitsverbeteringen. De kwestie van kwaliteit van de zorgverlening is een uiterst complex vraagstuk, niet alleen met economische en financiële kanten, maar ook met morele aspecten en met medisch inhoudelijk lastige afwegingen. Intrinsieke motivatie van zorgaanbieders, immateriële waardering middels schouderklopjes, dankbare patiënten en professioneel prestige zijn onontbeerlijk. Financiële impulsen en transparantie kunnen helpen onze kwaliteitsdoelstellingen te realiseren, míts we erin slagen de informatie zodanig vorm te geven dat zowel de zorgconsument (en ook de zorgverzekeraar) die informatie herkennen en daadwerkelijk ook gaan gebruiken op de bedoelde wijze. Louter het publiek maken –al dan niet gevolgd door ranking/lijstjes- kan al voldoende effect sorteren (regulation by embarrasment). Maar dat zal tijdelijk zijn als de professionals zich niet kunnen vinden in de zeggingskracht van de informatie. Een goede combinatie van al deze voorwaarden is nog geen eenvoudige opgave. Dit kost tijd, behoedzaam experimenteren, en wetenschappelijke evaluatie. We weten immers nog weinig over de effecten, al helemaal niet op de lange termijn, en ook niet over mogelijk perverse neveneffecten.
Een tweede kanttekening is de volgende. Zonder goede informatie, zeker in een marktsituatie, kunnen mensen geen goede keuzes maken. Dat mag een open deur lijken; maar het is een fundamentele zaak waaraan nog lang niet voldaan is in de zorg. Dat geldt in de eerste plaats voor de zorgconsumenten. Daarbij gaat het niet alleen om het toegankelijk maken van informatie over professionele kwaliteit, maar ook om het beschikbaar krijgen van patiënt- en klantervaringen. Ik pleit ervoor om dat zorgbreed te doen, en wel met éénzelfde instrument (de CQ-index).
Dames en heren, ik ga afronden. Ondanks mijn kanttekeningen zal de inspectie krachtig doorgaan, zoniet voorop gaan, met de prestatie-indicatoren en wel zorgbreed en zo goed mogelijk geregisseerd. Dit in de overtuiging dat in potentie dit een goede manier is om de kwaliteit van zorg over de héle linie op een hoger plan te brengen. Daarnaast zal de inspectie er uiteraard scherp op toezien dat de kwaliteit niet onder een minimum niveau zakt.
Ik dank u voor uw aandacht.