Medische technologie: veilig van ontwerp tot toepassing

Toespraak Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal voor het congres Patiëntveiligheid, op 11 juni 2009 in Bussum.

Dames en Heren, minister Klink in het bijzonder.

Iedere patiënt moet er op kunnen vertrouwen dat medische apparatuur goed functioneert en goed wordt gebruikt. Dat gold ook voor de patiënt in het filmpje dat u zojuist gezien heeft. Dat vertrouwen is dus niet altijd gerechtvaardigd. Het gaat wel eens mis.

Denkt u ook maar aan het incident twee jaar geleden met een scopenreiniger in het Bernhoven ziekenhuis. Het ziekenhuis was slordig bij de ingebruikname van nieuwe wasmachines. Zo'n vijfhonderd patiënten werden opgeroepen om zich te laten testen op HIV en Hepatitis. Gelukkig raakte niemand besmet. 

En recent nog vond een soortgelijk incident plaats in het Maasstad ziekenhuis. De oorzaak van dit incident wordt nog onderzocht. Een ander voorbeeld is de reeks incidenten vorig jaar met prikpennen voor suikerpatiënten. Prikpennen die alleen geschikt zijn voor individueel gebruik, werden in de praktijk gebruikt bij meerdere personen. 

Het gaat ook wel eens heel érg mis. 

In onze Staat van de Gezondheidszorg van vorig jaar over medische technologie deden wij een voorzichtige schatting van het aantal overlijdens dat met de toepassing van medische technologie gemoeid zou zijn: 

enkele tientallen doden per jaar (in de gezondheidszorg als geheel). Dit is ons door woordvoerders van enkele ziekenhuiskoepels nogal kwalijk genomen. Deze schatting zou onvoldoende onderbouwd zijn - lees: te hoog zijn - en zou de sector ten onrechte in een negatief daglicht plaatsen. Wij hebben daarom geprobeerd wat nauwkeuriger berekeningen te maken. Dat bleek niet zo eenvoudig want goed bronnenmateriaal is schaars. 

Wij hebben twee bronnen aangeboord: ons eigen gegevensbestand van meldingen en de EMGO/NIVEL-studie naar niet bedoelde gezondheidsschade in ziekenhuizen. Ik moet nu een lang en ingewikkeld verhaal omwille van de tijd kort maken. Beide gegevensbestanden zijn niet primair ingericht op het beantwoorden van de vraag naar de omvang van gezondheidsschade als gevolg van het gebruik van medische technologie. Daarvoor moet apart onderzoek worden opgezet. Dus precieze cijfers noemen is wetenschappelijk gezien een hachelijke zaak. Bovendien wil ik de aanpak van het vraagstuk niet belasten met gedoe in de media over cijfers. Maar op basis van het onderzoek in beide gegevensbestanden durf ik wel de volgende (bewust conservatieve) uitspraak te doen: het is véél en véél waarschijnlijker dat er (alleen al) in de Nederlandse ziekenhuizen per jaar meer dan minder 'enkele tientallen' patiënten vermijdbaar overlijden door toedoen van medische technologie, en vooral door het niet goed toepassen daarvan. 

Het voorgaande ging over de omvang van het vraagstuk. Nú iets over de aard van het probleem. Waar moeten we dan aan denken? Ik put nu uit ons eigen meldingenbestand.

Bijvoorbeeld die calamiteit in een ziekenhuis waar niet goed getraind personeel een Zweedse band aanbracht bij een patiënt. Tot tweemaal toe vond personeel een patiënt hangend over de bedrand. Men realiseerde zich niet dat een patiënt nooit zo mag komen te liggen. De derde keer was fataal. Binnen korte tijd vond ook een tweede patiënt op deze manier de dood. We kennen soortgelijke incidenten in verpleeghuizen.

Of denkt u aan de calamiteit met het inbrengen van een maagsonde bij een patiënt. Na klachten van de patiënt werd een röntgenfoto gemaakt. Helaas ontdekte men niet op de foto dat de maagsonde boven het diafragma (middenrif) zat en dus niet in de maag, maar in de longen. Of denkt u aan de ingreep met een robot op een plek waar de operateur nog nooit met een robot geweest was. Ook het team was niet getraind in een operatie met een robot. Toen er complicaties kwamen was dat gebrek aan ervaring dodelijk. 

Er kleven risico's aan de introductie en toepassing van medische technologie en deze risico's worden onvoldoende beheerst. 

Zorginstellingen en zorgverleners zich veel te weinig bewust zijn van de risico's die medische technologie met zich meebrengt. Dat moet écht anders. 

In de Staat van de Gezondheidszorg constateerden we vorig jaar dat een grote risicofactor ongetrainde gebruikers is. Dit kunnen zowel medisch specialisten zijn, als verpleegkundigen of personeel dat betrokken is bij onderhoud van apparatuur. Een nieuwe technologie vraagt niet alleen om een goede dokter of verpleegkundige die bevoegd is om zijn of haar vak uit te oefenen. Een nieuwe technologie vraagt ook om een professional die bekwaam is, verstand van zaken heeft. Patiënten mogen verwachten dat zij behandeld worden door mensen die feilloos met deze technologie kunnen werken.

Nogmaals, bevoegd ben je pas als je ook bekwaam bent! Elke risicovolle handeling met een medisch apparaat mag alleen uitgevoerd worden door mensen die bekwaam zijn. Hierin heeft de Raad van Bestuur van een zorginstelling ook een verantwoordelijkheid. Deze moet (laten) controleren dat medewerkers deskundig zijn en trainingen volgen. Maar ook een arts, verpleegkundige of wijkverpleegkundige, mag nooit denken 'het zal wel goed zijn'. Het gaat om check en dubbelcheck! 

Dames en heren, de technologische ontwikkelingen gaan razendsnel. Aandoeningen kunnen hierdoor veel eerder worden gediagnosticeerd door bijvoorbeeld betere scantechnieken. En ook maken nieuwe materialen allerlei combinaties van hulpmiddelen met geneesmiddelen mogelijk, zoals stents die in bloedvaten worden geplaatst en medicatie afgeven tegen het vernauwen van die bloedvaten. De gezondheidszorg wordt beter door de toepassing van nieuwe medische technologie, maar is daar ook steeds afhankelijker van. De kansen en risico's zijn nog niet altijd met elkaar in balans. We moeten ons bewust zijn van de risico's die medische technologie met zich meebrengt. 

Kortom, medische technologie is vaak een zegen, maar leidt soms tot een ramp! Het filmpje laat zien dat een apparaat niet alleen goed moet worden gebruikt, maar ook goed moet zijn van ontwerp. Dat bij dat alles ook het management een rol speelt wordt hier nog eens extra benadrukt. Vandaag zullen al deze aspecten de revue passeren.

Het is aan u de handschoen op te pakken om de zorg veiliger te maken.

De dagvoorzitter zal u straks vertellen hoe de rest van de dag eruit ziet. Maar nu eerst onze minister. Graag nodig ik hem uit zijn visie op dit onderwerp te geven.

Ik dank u voor uw aandacht.