Prestatie-indicatoren en effecten daarvan
Toespraak | 11-12-2006 | |
Op 11 december 2006 werd in Den Haag voor de derde maal door de inspectie het rapport 'Het resultaat telt' overhandigt aan minister Hoogervorst. Dit rapport is een weergave van de prestaties van ziekenhuizen in 2005. Inspecteur-generaal Van der Wal gaat in op de effecten van prestatie-indicatoren voor de ziekenhuissector.
Mijnheer de minister, dames en heren,
Graag kijk ik naar ER (Emergency Room), een tv-serie die zich afspeelt in het County Hospital in Chicago. Een serie die u vast wel eens gezien heeft. Veel medische heroïek, veel verwikkelingen in het persoonlijke leven van de artsen en verpleegkundigen, niet in het minst door de talloze liefdesaffaires op de werkplek. Ik kijk natuurlijk beroepshalve. Twee weken geleden was er nog meer spanning en sensatie dan anders. Iedereen was upset over de zojuist openbaar gemaakte performance indicators. Daarbij kwam dat in de Chicago Daily het County Hospital onder in de ranking stond, en de ER helemaal onderaan. Iedereen vond het oneerlijk; de verontwaardiging was groot. Ze hadden ook wel een punt, want het County is het medische afvalputje van Chicago. Maar toch ging men onmiddellijk aan de slag met het korter maken van de wachttijden, het persoonlijker bejegenen van patiënten, en het beter bijhouden van de dossiers.
Prestatie-indicatoren en vooral ranglijstjes, we kennen ze allemaal. Bijvoorbeeld de jaarlijkse AD-lijst, en dan bedoel ik niet de binnenkort weer uit te brengen oliebollen lijst, maar de lijst van de Nederlandse ziekenhuizen. Onze ogen dwalen direct af naar de bovenste en de onderste regionen. En Raden van Bestuur en medische staven speuren met argusogen naar de eigen positie.
Deze wijze van publiciteit is natuurlijk aantrekkelijk in zijn eenvoud, maar geeft hij de kwaliteit van de zorg goed weer? En doet hij ook recht aan al die inspanningen die vooraf gaan aan deze registratie. Zijn de prestatie-indicatoren daarvoor bedoeld?
Lijstjes hebben effect, dat is wel zeker. Iedereen wil hoger op de lijst, in ieder geval weg uit de onderste regionen. Minder zeker is wat de effecten op de zorg zullen zijn, met name op de niet gemeten zorguitkomsten en op de langere termijn.
Dit geldt voor lijstjes (a fortiori als er meerdere zijn die elkaar tegenspreken), maar ook voor meer neutraal publiek gemaakte prestatie-indicatoren. Zeker als de validiteit en betrouwbaarheid van de onderliggende gegevens onvoldoende is, als met de verzameling daarvan teveel bureaucratie gemoeid is, en als de gevolgen te onredelijk uitpakken. En het probleem wordt niet minder zolang we niet goed weten hoe consumenten/patiënten, verwijzers en verzekeraars met deze transparantie omgaan.
Maar goed, problemen zijn er om te worden opgelost. Dat gaan we de komende jaren vast en zeker doen. Op enkele deelvragen ga ik zo dadelijk al nader in.
Het is nu alweer het derde jaar dat de prestaties van de Nederlandse ziekenhuizen het daglicht zien. We zijn vanuit de inspectie klein begonnen, vooral gericht op de eigen organisatie. Met aanvankelijk vooral als doel beter toezicht te kunnen houden op een sector met 150.000 werknemers. Eens per 5 jaar één dag de instelling bezoeken met een vragenlijst met 400 vragen, dát moest beter kunnen. En gelukkig bleek al snel dat de NVZ, de Orde en de NFU ook behoefte aan prestatie-indicatoren hadden. Gezamenlijkheid was het sleutelwoord. Zonder hen zou het hele project geen kans van slagen hebben.
Vanavond dus alweer de derde editie van 'Het resultaat telt'. En daarop mogen we allemaal best trots zijn.
Heeft deze manier van toezicht houden wel effect op de zorg?
Ja, er zijn dingen gevraagd, en er zijn veranderingen die direct samenhangen met die vragen. Zoals de spectaculaire stijging van het aantal deelnemers aan TRIP, een stichting voor registratie van transfusiereacties, onmiddellijk nadat vermelding van deelname aan de stichting was opgenomen in de basisset. Maar denk ook aan de sterk toegenomen aandacht voor het meten van pijn in Nederlandse ziekenhuizen.
En de bredere vraag: wat is er nu allemaal veranderd door de invoering van de prestatie-indicatoren?
De beantwoording van deze vraag is interessanter, maar vraagt meer terughoudendheid. Er zijn heel grote verschillen waar te nemen tussen ziekenhuizen in transparantie, in beschikbaarheid van gegevens en in de cultuur van het omgaan met elkaar. Die veranderingen zijn misschien niet door het invoeren van de prestatie indicatoren gekomen, maar in ieder geval parallel daaraan gegaan.
Ook het toezicht door de inspectie is onherkenbaar veranderd: een veel systematischer toezicht met een jaarlijks gesprek, aan de hand van veel 'hardere' gegevens over de daadwerkelijk geleverde zorg. En in deze jaarlijkse cyclus worden afspraken gemaakt over doelen voor volgende jaren. Zoals verbetering van de faciliteiten voor de IC, of zoals afspraken over aantallen en dus taakverdeling rond de behandeling van maag-slokdarmkanker. Daarbij kunnen directies en medisch specialisten ook verslag doen van succesvolle projecten, opgezet in het kader van de prestatie-indicatoren.
Een voorbeeld daarvan was het succesvolle pijnbestrijdingproject van het Elisabeth ziekenhuis in Tilburg waarover bij de vorige uitreiking werd gerapporteerd. Het is zeker geen uitzondering als die plannen gekoppeld zijn aan een plaats op de AD lijst die het ziekenhuis wil bereiken. Dus ook hier past bescheidenheid in hoeverre dat nu allemaal direct aan de inspectie is toe schrijven.
Veranderingen in uitkomsten en gedrag duren vaak lang, maar de afgelopen jaren hebben een spectaculaire daling laten zien in de i i ncidentie van decubitus en een even spectaculaire stijging in de registratie en aandacht voor pijnmeting. Dus impact lijkt er zeker te zijn.
Een ander goed voorbeeld van wat de invoering van de prestatie-indicatoren teweeg heeft gebracht ligt op het terrein van samenwerking tussen ziekenhuizen. In Zuid-Holland bijvoorbeeld zijn afspraken gemaakt over de verdeling van de patiënten die geopereerd moeten worden aan een vorm van slokdarmkanker (OCR).
In de periode 2003-2004 was het aantal ingrepen in de meeste ziekenhuizen gestegen en in het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam gedaald (de toen enige grote uitvoerder). Gestegen om mogelijk toch beter aan de inspectiegrens van vijftien te kunnen voldoen. In 2005, toen de bedoeling kennelijk duidelijk werd, hebben veertien van de zestien betrokken ziekenhuizen het aantal sterk zien dalen en zijn er twee concentratieziekenhuizen in Leiden en Rotterdam zichtbaar geworden. Uit publicaties van een van deze betrokken groepen ziekenhuizen is ook bekend dat de peri-operatieve mortaliteit spectaculair is gedaald (van 13,5 naar 3 %). Een dergelijk patroon geldt ook voor andere regio’s. Dit kan altijd een natuurlijke fluctuatie zijn, zeker bij kleine aantallen, maar een patroon over tientallen ziekenhuizen (allemaal iets omhoog in 2004, gevolgd door een sterke daling in 2005) is toch wel erg sterk.
Nogmaals, komt dit nu door de prestatie-indicatoren?
Er zijn meer factoren die een rol hebben gespeeld: de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde heeft een positieve rol gespeeld door een duidelijke uitspraak te doen over het aantal ingrepen dat noodzakelijk is om voldoende ervaring te houden. En in de betreffende regio was er al een langer bestaand beleid om te streven naar concentratie, maar dat werd slecht gevolgd. Tot het moment van de prestatie-indicatoren. Dus wellicht was er sprake van synergie. Je wilt al iets doen, maar er is nog een zetje nodig dat het geheel mogelijk maakt. De prestatie-indicatoren als noodzakelijke voorwaarde dus. Gecombineerd met andere noodzakelijke voorwaarden zoals verstandig beleid van ziekenhuizen en wetenschappelijke verenigingen.
Een andere vraag die we onszelf moeten stellen is die van de betrouwbaarheid en validiteit (ik sprak daarover al in het begin): zijn die getallen nu een weergave van de werkelijkheid?
Wij als inspectie zijn in het afgelopen jaar hier veel nadrukkelijker naar gaan kijken. Tijdens jaargesprekken meldden veel ziekenhuisdirecties incidenten in naburige ziekenhuizen waarin gunstig zou zijn gerekend, bijvoorbeeld door groepen niet mee te nemen tijdens een onderzoek naar decubitus.
Ook kregen wij een woedende brief van samenwerkende ziekenhuizen in Friesland na publicatie van de eerste AD-lijst. Zij hadden op die lijst zeer uiteenlopend gescoord, terwijl zij toch al jaren op dezelfde manier werkten aan decubitus preventie. Na publicatie van de lijst was gebleken dat in elk ziekenhuis heel anders werd geregistreerd en dat er pas voor volgend jaar vergelijkbare gegevens waren. Ik geloof dat zij tot de dag van vandaag niet snappen dat wij dat een erg positief effect van de prestatie-indicatoren (en een daarop gebaseerde ranking) vonden. Zonder die publicatie hadden zij rustig langs elkaar heen kunnen blijven werken.
Uit onderzoek naar de indicator voor hartfalen en borstkanker is gebleken dat ziekenhuizen heel verschillend omgaan met patiënten die zij naar speciale poliklinieken sturen. Een ziekenhuis dat meldde dat 100 % van de patiënten binnen 5 dagen gezien werd op de mammapoli, bleek daar maar 40% van de patiënten toe te laten. De prestatie-indicatoren maken het weliswaar mogelijk om hier inzicht in te krijgen, maar pakken dan wel demotiverend uit voor bijvoorbeeld het ziekenhuis in Lelystad dat met 100% van de patiënten op 75% diagnosticeren binnen 5 dagen uitkomt. Hieraan gaan we meer aandacht besteden.
En wat zeggen de uitkomsten nu over de kwaliteit van de zorg?
Vaak is beweerd dat de zorg overal in Nederland dezelfde kwaliteit zou hebben. Soms gevolgd door de stelling dat toch overal hetzelfde protocol of richtlijn wordt gevolgd.
We vermoedden al langer dat dit mythes waren. Het is in ieder geval moeilijk te rijmen met de constatering dat veel uitkomsten op de indicatoren een grote spreiding hebben. Er zijn wel degelijk ziekenhuizen die het iets beter doen dan andere, zij het vaak niet over de hele linie.
Transparantie over verschil in kwaliteit geeft een zorgaanbieder die ergens erg goed in is, de gelegenheid dat te laten zien en aan verdere verbetering te werken. Zeker als deze kwaliteit op passende wijze wordt beloond; materieel (bijvoorbeeld kwaliteit financieel belonen) of immaterieel (variërend van een schouderklop tot patiëntenwaardering tot professioneel prestige). Uiteindelijk is dat weer voordelig voor de patiënt. Deze krijgt, ondermeer via de site Kies Beter, de mogelijkheid om voor het beste te kiezen.
Ik vind overigens dat de betrokkenheid van patiënten een belangrijkere plaats moet krijgen bij de prestatie-indicatoren. Dat zou prima kunnen door patiëntervaringen, bijvoorbeeld verzameld via de CQ-index, zodra die beschikbaar zijn in de toezichtsystematiek van de inspectie in te bouwen.
Natuurlijk geven de prestatie-indicatoren ook dan nog niet een compleet beeld van de kwaliteit van zorg. Dit geldt waarschijnlijk nog sterker voor het aspect patiëntveiligheid, alsook voor zoiets als het disfunctioneren van specialisten of maatschappen. In verband met dat laatste thema wil ik nog een voorstel doen. En dat is om in 2008 een prestatie-indicator in de set op te nemen die vaststelt in hoeverre de specialisten in een ziekenhuis participeren in jaar- of functioneringsgesprekken (al dan niet via de assessment en appraisal methode).
Het is eigenlijk niet meer van deze tijd dat zoiets nog geen gemeengoed is.
Dat brengt mij tot mijn laatste vraag: Waar staan we met de verandering in transparantie van instellingen?
Anno 2006 wordt er gediscussieerd over hóe, niet meer óf iets openbaar moet. In een recente discussie over oncologische indicatoren lukte het niet meer om iemand te vinden die publiekelijk het standpunt wilde verdedigen dat verschillen in de resultaten bij kankerzorg (die er wel zijn) vertrouwelijk moesten blijven. Dat was drie jaar geleden wel anders. Professionals ontdekken ook dat je wat kunt bereiken als je vakgebied opgenomen is in de set prestatie-indicatoren. Aandacht in de basisset betekent ook dat het ziekenhuis iets met je moet doen als je niet goed scoort. Soms betekent dat extra mogelijkheden, bijvoorbeeld meer investeringen.
Er is geen weg meer terug als het gaat om prestatie-indicatoren en het publiek maken daarvan. Het is inmiddels een verschijnsel dat zich in alle moderne landen meer of minder voordoet. Er zijn eigenlijk nog maar twee grote vragen: hoe verbeteren we het systeem? En: hoe belonen we kwaliteit effectief? De inspectie wil zich natuurlijk krachtig inzetten voor het verder ontwikkelen en gebruiken van prestatie-indicatoren.
Daarmee kom ik aan mijn afronding. Dit is de derde en laatste keer dat een dergelijk boek aan minister Hoogervorst aangeboden kan worden. Hij verdient het dat we hem bedanken voor zijn belangrijke rol, ook voor zijn persoonlijke inbreng, in het transparanter maken van onze gezondheidszorg. Daarom bied ik hem graag 'Het resultaat telt 2005' aan. Het derde deel in, hopelijk, een lange reeks.
Ik dank u voor uw aandacht.