Startconferentie tweede patiëntveiligheidsweek

Bij de startconferentie van de tweede patiëntveiligheidsweek op 23 november 2006 in Rotterdam, hield inspecteur-generaal Van der Wal een pleidooi voor veilig werken en veilig melden. Hij pleittte onder meer voor een centraal registratiesysteem voor instellingen om van incidenten te leren en de kwaliteit van de zorg te verbeteren.

Dames en heren

"Het is voor mij een eer hier vandaag te kunnen spreken, te meer daar het mijn eerste toespraak als inspecteur generaal is op een grote conferentie. Ik vind het om meer dan één reden belangrijk hier te kunnen spreken. Ik zal u uitleggen waarom. Allereerst vanwege het platform patiëntveiligheid, in de tweede plaats om het onderwerp patiëntveiligheid, en in de derde plaats vanwege het thema ‘herstel het en vertel het’. Ik ga er nader op in.

De inspectie heeft patiëntveiligheid hoog op de agenda staan. Mijn voorganger, Herre Kingma, heeft meerdere malen aangedrongen op meer aandacht voor patiëntveiligheid. Hij bracht de studie van het Institute of Medicine uit 1999 in Nederland onder de aandacht. U weet het vast nog wel. To Err is Human. Vergissen is menselijk. Het IOM had berekend dat er per jaar vele tienduizenden mensen in de VS overlijden als gevolg van incidenten in de gezondheidszorg. Omgerekend naar de Nederlandse situatie zouden er hier ieder jaar 1500 tot 6000 doden te betreuren zijn, als gevolg van zaken die in onze gezondheidszorg niet goed gaan. Niet alleen Herre Kingma was getroffen door die cijfers. Er ontstonden in Nederland allerlei initiatieven, projecten en studies op het terrein van patientveiligheid. Men zocht elkaar op om ervaringen uit te wisselen en om gezamenlijk een plan van aanpak uit te werken. Harry Molendijk was een van de eerste aanvoerders van de patiëntveiligheidsactivisten. Het lag dan ook voor de hand dat Harry het Nationaal Platform Patiëntveiligheid zou gaan trekken als voorzitter. Dat er een platform moest komen had ook de Raad voor het Gezondheids Onderzoek vastgesteld toen zij door VWS om advies was gevraagd. VWS heeft tenslotte, via het ZonMW programma patiëntveiligheid, het platform mogelijk gemaakt.

Op ons congres in juni is er uitgebreid aandacht aan geschonken. Ik doel op de cultuur rond veilig werken. Rein Willems de directeur van SHELL Nederland, die in opdracht van de minister van VWS naar de veiligheid in de Nederlandse ziekenhuizen keek, schreef zijn rapport onder de titel ‘hier werk je veilig of hier werk je niet’. Het is gemakkelijk gezegd, maar realiseert u zich eens écht wat daarmee gezegd wordt! Veilig werken moet permanent je aandacht hebben. Bij alles wat je doet, moet je je afvragen of je het wel veilig doet. Of er geen onnodige risico’s voor de patiënt zijn. Laat je werk controleren door een collega. Hanteer een checklist voor routinematige handelingen. Ga er bij twijfel niet van uit dat het wel goed zal aflopen. Voor degenen die de film Durf van het Platform Patiëntveiligheid gezien hebben (de inspectie heeft de film mede mogelijk gemaakt), weten dat het in de film daar om gaat. Risico’s in de zorg zijn niet uit te sluiten, maar maak de kans op schade voor de patiënt zo klein mogelijk. Weet u nog? Zorg eerst voor geen schade. Primum non nocere. First, do not harm. Eerst, niet schaden. We kennen het in allerlei talen! Waar we het hier over hebben is de veiligheidscultuur. Dat is een eigenschap van een organisatie die niet zomaar ontstaat. Daar moet actief aandacht aan gegeven worden. Door de eindverantwoordelijken in de eerste plaats. Directeuren en Raden van Bestuur moeten hier echt actief in zijn. Dat doen zij door het in hun beleid te laten zien. Door bijvoorbeeld een speciale patiëntveiligheidsmedewerker (safety officer) aan te stellen, door projecten te stimuleren, door voorbeeldgedrag te tonen, door het melden van incidenten aan te moedigen en niet onmiddellijk af te rekenen. Werken aan een veiligheidscultuur geldt natuurlijk niet alleen voor bestuurders en managers, integendeel: wij moeten daar allemaal aan werken. Veilig werken hoeft niet veel geld te kosten, het is een gewoonte die we moeten leren –het moet gewoon worden. Met zo’n dag als vandaag werken we daar aan.

Waarom nu al die aandacht voor patiëntveiligheid? Ik noemde dat rapport uit 1999 van het IOM al. We hebben nu geen andere cijfers. Ik kan u jammer genoeg nog geen uitsluitsel geven over de resultaten van het grote onderzoek dat nu in Nederland wordt uitgevoerd. Toch weten we alleen al uit de meldingen van ernstige incidenten en calamiteiten bij de inspectie dat zaken misgaan. Ieder kent dat uit z’n eigen situatie en ieder geval is er één te veel. De patiënt die zich onder behandeling stelt moet er toch op z’n minst van uit kunnen gaan dat hij er niet slechter van wordt of klachten krijgt die hij tevoren helemaal niet had. Zo een incident is voor de patiënt heel vervelend, het kost geld, heel veel geld zelfs, gemeenschapsgeld, maar het is ook voor de zorgverlener vervelend. Je wilt je werk goed doen en dan is een misser een nederlaag. Zoiets wil je, koste wat kost, voorkomen. Er wordt wel eens gezegd dat patiëntveiligheid een hype is –een voorbijgaande modegril. Ik geloof daar niets van. Kijk maar naar de procesindustrie. Die heeft al een traditie van 20 jaar met aandacht voor veiligheid. Nog steeds staat het hoog op hun agenda. Het is een onderdeel van hun cultuur. Zo moet het in de gezondheidszorg ook. Permanent aandacht voor patiëntveiligheid. 

Ik kom bij de derde reden waarom ik het belangrijk vind hier te spreken. Dat is de aandacht voor ‘herstel het en vertel het’, de titel van dit congres. Herstel het en vertel het slaat op die momenten dat in de zorg zaken anders lopen dan de bedoeling was, meestal zonder schade voor de patient, soms met schade. Incidenten. In de eerste plaats moet je wat misging corrigeren. Herstellen dus en niet denken dat niemand het gemerkt heeft. Vaak kan schade voor de patiënt nog voorkomen worden door iets wat misgaat op tijd te herstellen. Je maakt pas echt een fout wanneer je ziet dat iets misgaat en je herstelt het niet. Grijp in en leg een proces stil wanneer je bang bent dat het misgaat, neem een time out en loop de procedure nog eens door of niets vergeten is. De patiënt zal je er dankbaar voor zijn. 

Wanneer er iets misgaat moet je dat ook vertellen. In de eerste plaats aan de patiënt natuurlijk. De patiënt moet weten wat er met hem gebeurt, dus ook wanneer er iets gebeurt wat niet de bedoeling was. De patiënt zal het je –terecht- altijd kwalijk nemen wanneer deze achteraf ontdekt dat er iets mis is gegaan en dat dat verzwegen is. Vaak wordt gedacht dat het niet van de aansprakelijkheidsverzekering mag. Dat is niet zo. Je moet het de patiënt vertellen. Wat de aansprakelijkheidsverzekering wil is dat je geen aansprakelijkheid voor schade erkent. Maar dat is iets heel anders. De verzekeraars willen tegenwoordig zelfs graag dat je de patiënt vertelt dat er iets is misgegaan. Het lijkt erop dat er bij openheid naar de patiënt minder procedures worden gestart. Ik hoop dus dat -zeker na nu- de fabel uit de wereld is dat je tegen de patiënt niks mag zeggen. Integendeel dus. Ik zal samen met de verzekeraars nagaan hoe we deze boodschap nog eens goed over het voetlicht kunnen brengen.

Vertel het binnen de organisatie. Dat is nodig om het een volgende keer te kunnen voorkomen. Er moet van de dingen die misgaan geleerd worden. Iedere instelling moet dan ook een mogelijkheid hebben dat medewerkers incidenten kunnen melden. De meldingen moeten geanalyseerd worden zodat er van geleerd wordt. Dat melden van incidenten moet gemakkelijk kunnen, moet tot snelle en adequate terugkoppeling leiden, en mag niet resulteren in maatregelen tegen medewerkers. We hebben het hier over Veilig Melden. Morgen is er een congres, georganiseerd door de KNMG, waar de resultaten van een onderzoek over Veilig Melden bediscussieerd zullen worden. Ik kan er alvast dit op zeggen. Ik ben van mening dat zo’n systeem van veilig melden voor ieder die er gebruik van maakt 100% veilig moet zijn. Wanneer je iets aan dat Veilig Melden systeem meldt, zal je dus nooit iets kwalijk genomen worden -zal de melding nooit tot een strafrechtelijke, tuchtrechtelijke, civielrechtelijke of arbeidsrechtelijke maatregel mogen leiden. Die veiligheid kan en moet door een aantal organisaties worden gegarandeerd. In de eerste plaats door de eigen organisatie. De Raad van Bestuur mag dus nooit een disciplinaire maatregel nemen omdat een medewerker iets gemeld heeft. Ook wanneer de medewerker zelf betrokken is geweest bij de oorzaak van het misgaan. Maar ook de inspectie mag geen gebruik maken van gegevens uit het systeem van Veilig Melden. Bij deze is dan gezegd: Zij zal dat ook niet doen! De inspectie vindt het zo belangrijk dat er –om van missers te kunnen leren- veilig gemeld kan worden, dat zij die veiligheid wil garanderen. De inspectie gaat dus voor een 100% Veilig Melden en roept ook de andere betrokkenen, zoals de instellingsdirecties, maar ook het Openbaar Ministerie op, om datzelfde te doen. Een wijziging van wet- en regelgeving is dan niet nodig.

U vraagt zich natuurlijk af hoe het dan zit met die meldplicht naar de inspectie. Ik zal u dat uitleggen. In de Kwaliteitswet staat sinds ruim een jaar een artikel dat instellingen verplicht een ernstig incident en een calamiteit aan de inspectie te melden. Met een calamiteit bedoel ik een niet bedoelde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de zorg en die tot de dood van of ernstige schade bij een patiënt heeft geleid. Wanneer je nu als medewerker betrokken bent bij een incident dat onder de definitie van een calamiteit valt, zul je -naast de melding aan het systeem van Veilig Melden- ook een melding moeten doen aan de directie van je organisatie. Anders kan deze de verplichting uit de wet niet nakomen. Die melding aan de inspectie dient er voor om te kunnen beoordelen of er aspecten van algemeen belang bij een calamiteit een rol spelen. Het kan zijn dat er speciale maatregelen getroffen moeten worden om uitbreiding of herhaling van de calamiteit in de instelling zelf, maar ook elders in de zorg, te voorkomen. Een calamiteit in een instelling kan betekenen dat andere instellingen geïnformeerd of gealarmeerd moeten worden. Ook wil de inspectie zicht hebben op de mate van optreden van ernstige incidenten. Doorgaans zal de inspectie niet zelf het incident onderzoeken, maar doet de instelling dat zelf –onder auspiciën van de inspectie. Een onderzoek dus naast de beoordeling van de melding in het systeem van Veilig Melden. Je moet die twee zaken zien als twee aparte systemen. Één systeem bedoeld voor kwaliteitsbewaking en kwaliteitsverbetering (het systeem van Veilig Melden) en een ander systeem bedoeld voor externe verantwoording en eventuele waarschuwing van anderen (de melding aan de inspectie). 

Ik wil ook nog de aandacht vragen voor de noodzaak de meldingen en de resultaten van de analyse van de meldingen te registreren –niet alleen op afdelings- en instellingsnivo, maar ook op landelijk nivo. Het is belangrijk dat de registraties van instellingen bij elkaar gevoegd kunnen worden. Er is veel meer te leren wanneer we weten of bepaalde meldingen –vooral relatief zeldzame- op bijvoorbeeld alle neurologieafdelingen voorkomen of alleen maar op die ene. Die gezamenlijke registratie vereist nogal wat. Dat betekent dat alle registraties van de verschillende instellingen op elkaar moeten zijn afgestemd. Ik weet zeker dat dat nu niet het geval is. Vanuit het oogpunt van het algemeen belang vind ik dat instellingen de verantwoordelijkheid hebben zaken die misgingen met anderen te communiceren. Dat kunnen ze doen door ze gezamenlijk te registreren. Er zal een standaard voor registraties moeten komen. Die gezamenlijke registratie is natuurlijk niet bedoeld om te kunnen zien in welke instelling de meeste dingen misgaan. Dat idee wil ik nu al de wereld uit hebben. Die gezamenlijke registratie is bedoeld om van incidenten te leren en om de kwaliteit te verbeteren. De inspectie gaat er hard aan werken dat voor elkaar te krijgen. 

Tot slot zou ik nog willen zeggen dat wanneer een medewerker zaken die misgaan heeft gemeld, daar bij herhaling de aandacht voor heeft gevraagd en desondanks ziet dat er niets mee gedaan wordt, hij vrij moet zijn om er mee naar buiten te kunnen gaan. Een soort klokkenluiderregeling dus. Dat is nogal wat, wat ik nu zeg. Maar u moet het zien als een onderdeel van een totaalpakket zoals ik dat hiervoor geschilderd heb. Nog even samenvattend: mede ter versterking en ondersteuning van de noodzakelijke cultuurverandering moeten de volgende structuuraanpassingen plaatsvinden:

• incidenten/fouten aan de patient vertellen, zonder aansprakelijkheidsproblemen 
• een garantie van 100% veilig melden 
• een landelijke incidentenbank 
• en een klokkenluiderregeling,

zo u wilt het sluitstuk. Een Directie of Raad van Bestuur moet de garantie geven dat, wanneer een medewerker de ‘koninklijke’ weg heeft gevolgd en er gebeurt niets met het signaal, de medewerker zonder disciplinaire maatregel naar buiten moet kunnen gaan. Ik zal de instellingen oproepen hier werk van te maken. 

Dames en heren, wanneer er een cultuur is van veilig werken, waarbij we leren van dingen die niet goed gingen, wanneer we open zijn naar patiënten en de medewerker niet zullen afrekenen wanneer deze een incident meldt, wanneer dat incident goed wordt geanalyseerd zodat ervan wordt geleerd, dan zal de zorg daadwerkelijk veiliger worden. Ik ga er van uit dat u dat allemaal wilt en nodig u dan ook uit gezamenlijk de schouders er onder te zetten."

Meer informatie over deze conferentie en de patiëntveiligheidsweek vindt u op de website van het Nationaal Platform Patiëntveiligheid.

Zoekformulier