Uitreiking IGZ ZorgVeiligPrijs
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal bij de uitreiking van de IGZ ZorgVeiligPrijs, op het congres Patëntveiligheid op 11 juni 2009 in Bussum.
Dames en Heren,
Dan nu de uitreiking van de IGZ ZorgVeiligPrijs. De drie genomineerden, een aantal kandidaten van de longlist, de selectiecommissie en de jury zijn aanwezig. Van harte welkom! Als voorzitter van de jury heb ik de eer het juryrapport te mogen voorlezen.
Juryrapport
De Inspectie voor de Gezondheidszorg reikt dit jaar voor het eerst de IGZ ZorgVeiligPrijs uit. De prijs gaat naar het beste initiatief op het gebied van patiënt- en cliëntveiligheid in de Nederlandse zorg.
Er zijn veel initiatieven in de zorg die de veiligheid van patiënten en cliënten bevorderen. Alleen steekt de IGZ niet zo vaak de loftrompet. Met de ZorgVeiligPrijs wil de inspectie positieve prestaties op het gebied van patiënt- en cliëntveiligheid belonen. Door goede initiatieven zichtbaar te maken kunnen zorgaanbieders van elkaar leren. Zo kan de kwaliteit van de zorg verbeteren.
Zowel aanbieders van directe zorg als aanbieders en ontwikkelaars van medische producten of producten die gerelateerd zijn aan patiëntveiligheid, werden uitgenodigd om mee te dingen naar de ZorgVeiligPrijs. Initiatieven konden vanaf januari 2009 worden ingezonden. De inspectie ontving maar liefst 84 initiatieven.
De selectiecommissie en de jury waren aangenaam verrast door dit grote aantal inzendingen.
Dit betekent dat het thema veiligheid zeker leeft in de zorg. Opvallend is dat bijna de helft van alle ingezonden initiatieven afkomstig is uit ziekenhuizen. Dat is ook wel logisch, daar staat patiëntveiligheid al langer hoog op de agenda dan in andere sectoren.
De jury hoopt van harte dat andere sectoren de komende jaren zullen volgen, want ook daar wordt hard gewerkt aan veiligheid.
Het palet aan inzendingen was zeer gevarieerd.
Van opleidingsprogramma's uit ziekenhuizen om medewerkers bewust te maken van de noodzaak van patiëntveiligheid tot een initiatief van de brandweer om de brandveiligheid in zorginstellingen te verbeteren en een organisatie die APK- keuringen voor rollators op de kaart wil zetten.
Veel initiatieven die zijn voorgedragen bevinden zich nog in ontwikkelfase. Deze initiatieven zijn zeker veelbelovend en wekken verwachtingen voor de toekomst.
De verwachtingen voor de komende jaren zijn dan ook hoog gespannen!
Samenstelling jury en selectiecommissie
De selectiecommissie van de IGZ ZorgVeiligPrijs bestond uit:
SHEET
- Jan Vesseur, hoofdinspecteur Patiëntveiligheid (voorzitter)
- Anja Jonkers, programmaleider ouderenzorg
- Marianne Hollestelle, toezichtmedewerker
De selectiecommissie moest een voorselectie uit de 84 initiatieven maken en deze vervolgens ter beoordeling aan de jury voorleggen.
De jury van de IGZ ZorgVeiligPrijs bestond uit:
SHEET
- Gerrit van der Wal, Inspecteur-generaal voor de Gezondheidszorg (voorzitter)
- Wim Deetman, lid Raad van State
- Lidy Hartemink, directeur Gezondheidszorg Univé_VGZ_IZA_Trias
- Harry Molendijk, medisch manager centrum patiëntveiligheid Isala Klinieken
- Peter Holland, oud-voorzitter KNMG
- Rein Willems, lid CDA-fractie Eerste Kamer. Als president-directeur van Shell Nederland onderzocht Willems de patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen.
Criteria
Het initiatief moest aan de volgende criteria voldoen:
- Het initiatief moet een verbetering voor de patiënt- en cliëntveiligheid realiseren.
- Het initiatief moet in de praktijk zijn geïmplementeerd.
- Het initiatief moet beschikken over aantoonbare resultaten.
- Het initiatief moet door anderen over te nemen zijn.
- Het initiatief moet innovatief/vernieuwend zijn.
- Het initiatief moet een inspirerend, aansprekend voorbeeld zijn.
Keuzeproces
Uit alle inzendingen had dus de selectiecommissie de moeilijke taak een eerste selectie te maken op grond van de vooraf vastgestelde criteria. Uiteindelijk stelde zij een longlist op van tien beste initiatieven. De longlist is samen met een preadvies, waarin de selectiecommissie aangaf op welke criteria de desbetreffende inzending vooral scoorde, aan de jury voorgelegd.
Hoewel de prijs natuurlijk maar aan één initiatief uitgereikt kan worden, wil de jury graag de tien beste projecten specifiek noemen om op die manier haar waardering uit te spreken. De direct betrokkenen worden uitgebreider gefeteerd op een feestelijke bijeenkomst bij de IGZ op 25 juni, met de jury, hoofdinspecteurs, inspecteurs en andere inspectiemedewerkers die accounthouders zijn of anderszins contact hebben met deze zorgaanbieders.
Dit zijn in willekeurige volgorde:
- Kwetsbare Ouderen - MCH Haaglanden
- Melding Nierfunctiestoornissen aan Zwolse Apotheken - MCC Klik
- Sireneacties - Havenziekenhuis
- Multifocus aanpak terugdringen van agressie (op afdeling LZV )- Gelderse Roos
- Ontvangst aan de balie - Primair Huisartsenposten
- Veiligheidstoets - Slingeland Ziekenhuis
- Team Resource Management - Het Oogziekenhuis Rotterdam
- Opleidingsprogramma Patiëntveiligheid - St. Antonius Ziekenhuis
- Cliënt Leerpakket BRAND - Carante Groep
- APAD - Jeroen Bosch Ziekenhuis
Tijdens het keuzeproces om tot drie genomineerden en tot de uiteindelijke winnaar te komen, heeft de jury volop gediscussieerd op welke criteria de nadruk moest liggen. Zoals gezegd, met de IGZ ZorgVeiligPrijs wil de inspectie goede initiatieven als voorbeeld stellen om de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Daarom waren voor de jury de criteria 'innovatief', 'geïmplementeerd', '(bewezen) effectief' en vooral 'overdraagbaar' zwaarwegend. Het initiatief moet idealiter eenvoudig over te nemen zijn door andere zorgaanbieders.
De genomineerden
De jury is gekomen tot de volgende drie initiatieven die genomineerd worden voor de ZorgVeiligPrijs. Dit zijn:
- APAD - Jeroen Bosch Ziekenhuis, Den Bosch
- Team Resource Management - Oogziekenhuis, Rotterdam
- Opleidingsprogramma Patiëntveiligheid - St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein
De genomineerden presenteerden begin mei hun project aan de jury. De jury was zeer onder de indruk van het enthousiasme en de overtuiging waarmee de genomineerden hun initiatief presenteerden.
Ik zal de genomineerde projecten elk kort toelichten. Na deze korte introductie volgt een filmpje dat we hebben laten maken van het initiatief. Daarna geef ik het juryoordeel en maak ik de winnaar van de IGZ ZorgVeiligPrijs bekend.
APAD - Jeroen Bosch ziekenhuis
De Acoustic Puncture Assist Device (APAD) is een hulpmiddel dat gebruikt kan worden bij het geven van een ruggenprik. De techniek van het prikken met signalen is al langer bekend. Het Jeroen Bosch ziekenhuis heeft echter een nieuwe toepassing ontwikkeld.
Juryoordeel Ondanks dat de patiëntveiligheid door deze methode voor slechts een specifieke groep patiënten, maar potentieel wel omvangrijke groep, op één aspect verbetert, vindt de jury de APAD methode absoluut een prijswaardig initiatief. Vooral ook vanwege haar innovatieve karakter. De jury is onder de indruk van de veiligheidsverbetering.
Het ziekenhuis heeft aangetoond dat deze eenvoudige methode werkt en dat er een afname is van pijnklachten bij patiënten. Daarnaast vindt de jury de APAD methode een inspirerend en aansprekend voorbeeld, vooral omdat het gericht is op begeleiding en supervisie van jonge anesthesiologen. De methode is effectief en doelmatig. Gemiddeld lopen duizenden mensen per jaar complicaties op door een ruggenprik.
Bij de APAD methode worden deze complicaties geminimaliseerd. Dit is daarom een absolute winst op vermijdbare schade. Ook is het eenvoudig over te nemen door andere ziekenhuizen. De schoonheid van deze methode schuilt voornamelijk in de eenvoud.
Team Resource Management - Oogziekenhuis
Het Oogziekenhuis Rotterdam traint sinds 2008 alle operatieteams in team resource management. Hierbij worden de betrokkenen door luchtvaartdeskundigen getraind in het herkennen en erkennen van risico's, de rol van hiërarchie en het werken in teams.
Juryoordeel Het Oogziekenhuis is sinds jaren zeer consequent bezig met veiligheid. Er is sprake van standaardisatie en het project is goed over te dragen. Dit gespecialiseerde ziekenhuis heeft 'veiligheidsdenken' al langer hoog in het vaandel staan en een nieuwe weg gevonden om 'best practice' onder de aandacht van medewerkers te brengen door van buiten de sector te leren. De jury heeft hier bewondering voor.
Het oogziekenhuis houdt haar medewerkers een spiegel voor. Daarnaast toont het ziekenhuis aan dat dit initiatief werkt. Na een al eerder bereikte vermindering (tot nul) van het aantal links-rechts verwisselingen door invoering van de time-out procedure, komen er veel meer meldingen (>300%!) van (bijna) incidenten binnen. Ook is er een verbetering van de cultuur gemeten. In alle instellingen waarin wordt samengewerkt kan dit initiatief worden overgenomen. Dit alles maakt Team Resource Management tot een bijzonder initiatief.
Opleidingsprogramma Patiëntveiligheid- St. Antonius Ziekenhuis
Het Opleidingsprogramma Patiëntveiligheid is een bewustzijnscampagne voor alle professionals en medewerkers van het St. Antonius Ziekenhuis. Het St. Antonius Ziekenhuis heeft een instellingsbreed programma ontwikkeld.
Juryoordeel De opzet van dit opleidingsprogramma is in eerste instantie erg instellingsgebonden, maar is goed over te nemen door andere instellingen. Qua effectiviteit en doelmatigheid op het gebied van inzet van mensen en middelen vergt dit initiatief misschien wel veel, toch is de jury er van overtuigd dat dit programma ook erg veel oplevert.
De jury prijst het opleidingsprogramma van het St. Antonius Ziekenhuis vooral vanwege de zeer integrale aanpak. Iedereen in het ziekenhuis is erbij betrokken en het programma wordt persoonlijk gestuurd door de directie. Dit is een goede manier om de zo noodzakelijke cultuurverandering in de zorg sector te bereiken. De jury spreekt haar grote bewondering hiervoor uit. Het opleidingsprogramma van het St. Antonius Ziekenhuis is nog in de ontwikkelfase, maar is zeker veelbelovend.
Voordat ik nu de winnaar bekend maak wil ik nog enkele opmerkingen maken over de prijs. De sculptuur is een afgeleide van het ontworpen logo voor de IGZ ZorgVeiligPrijs van de inspectie. Die ziet u hier op de powerpoint achter mij.
De openstaande armen beelden feestvreugde uit. Ze staan ook voor een overwinningsgebaar: het doel om schade te voorkomen, veiliger te werken, is behaald.
De vlakken van het lichaam symboliseren de diverse soorten elementen binnen de zorg. Het is de gezondheidszorg waarbinnen de patiënt zich veilig voelt. Het voelt ook als een bescherming.
En de winnaar is…
Met bovengenoemde overwegingen als leidraad heeft de jury na lang beraad kunnen komen tot een unaniem oordeel over welk initiatief de ZorgVeiligPrijs moet winnen: Team Resource Management van het Oogziekenhuis.
