Zijn onze ziekenhuizen wel veilig?
Zijn onze ziekenhuizen nog veilig?
Toespraak | 26-03-2007 | | Gerrit van der Wal
Zijn onze ziekenhuizen wel veilig? Door gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde gegevens is deze vraag moeilijk te beantwoorden stelt Inspecteur-Generaal voor de Gezondheidszorg prof. dr. G. (Gerrit) van der Wal op inging tijdens het afscheidssymposium van prof. E.A. van der Veen in het VUmc te Amsterdam op 23 maart 2007. Daar komt binnenkort verandering in dankzij een studie van het EMGO instituut en en het NIVEL.
Vorige week had ik een aangenaam etentje met enkele zogenaamde bobo’s uit de gezondheidszorg; maar verder verstandige mensen. Naar aanleiding van wat een onzer die dag was overkomen, ontstond er opeens een verhalenserie over zeer recent zelf meegemaakte ‘medische missers’: van tegen de uitdrukkelijke wens van de patiënt en familie doorbehandelen, tot vermijdbaar overlijden. Alleen al op grond van de representativiteit van dit toeval zou ik de vraag ‘Zijn onze ziekenhuizen veilig genoeg?’ met NEE willen beantwoorden.
En het kan toch ook bijna geen toeval zijn dat vandaag in Medisch Contact een onderzoek is gepubliceerd met als conclusie: ziekenhuizen voeren niet voor alle materialen en niet bij iedere operatie compleetheidscontroles uit. Verbetering van protocollen, werkwijzen en discipline is noodzakelijk. Anders gezegd: tellen tijdens operaties is ‘verre van volmaakt’.
Maar ook vanuit andere perspectieven kan ik de gestelde vraag helaas maar op één manier beantwoorden: NEE. Ik kom daar zo weer op terug.
Het antwoord op de vraag “hoe vaak gaat het mis?” kennen we nog niet. Over een maand – op 25 april – worden de gegevens bekend gemaakt uit de studie van het EMGO Instituut en het NIVEL. Dan weten we veel meer. In die studie is gekeken naar de aard en omvang van iatrogene gezondheidsschade in ziekenhuizen, inclusief overlijden, en naar de vermijdbaarheid daarvan. Dat is gedaan door het geprotocolleerd bestuderen van een kleine 8000 patiëntendossiers in 21 Nederlandse ziekenhuizen, inclusief het VUmc. Een zeer belangwekkend onderzoek. Want tot nu toe hadden we geen empirische gegevens over het voorkomen van onveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen.
We hadden alleen extrapolaties van buitenlandse onderzoeken. De belangrijkste publicatie was de studie van het Institute of Medicine – de Amerikaanse gezondheidsraad – uit 1999. U weet het vast nog wel. To Err is Human. Vergissen is menselijk. Het IOM had berekend dat er per jaar vele tienduizenden mensen in de VS overlijden als gevolg van incidenten in de gezondheidszorg. Omgerekend naar de Nederlandse situatie zouden er hier ieder jaar 1500 tot 6000 doden te betreuren zijn, als gevolg van zaken die in onze gezondheidszorg niet goed gaan. Andere buitenlandse studies laten vergelijkbare aantallen vermijdbare doden zien. We zijn dus zeer benieuwd naar de gegevens uit de EMGO/NIVEL studie.
Maar weten we dan helemaal niets? Natuurlijk weten we wel wat:
• De MIP/FONA-commissies in de Nederlandse ziekenhuizen ontvangen tezamen enkele tienduizenden meldingen per jaar.
• De inspectie krijgt enkele honderden calamiteiten per jaar gemeld.
• Patiënten dienen per jaar vele duizenden klachten bij klachtencommissies, tuchtcolleges en aansprakelijkheidsverzekeraars in.
We gaan er vanuit dat wát we weten, slechts het topje van de ijsberg is. Calamiteiten hoeven bijvoorbeeld alleen maar aan de inspectie gemeld te worden als het gaat om dood of ernstige schade voor de patiënt. Minder ernstige schade - zoals een wondinfectie, een ongeplande her-operatie, een bloedtransfusiereactie, een val uit bed in het ziekenhuis met een gebroken heup als gevolg – hoeven niet gemeld. Maar u en ik weten zeker dat het veelvuldig voorkomt!
De afgelopen jaren heeft de inspectie een aantal keren onderzoek gedaan naar signalen van onveilige situaties. Ik noem u er vier.
In februari 2005 waren er problemen op de Intensive Care in Weert. Wij hebben deze IC toen gesloten, omdat de situatie een gevaar opleverde voor de veiligheid en de gezondheid van de patiënten. Er waren geen duidelijke afspraken over de medische eindverantwoordelijkheid voor patiënten. De maatschap anesthesie was onvoldoende toegerust om de medische zorg op de IC continue verantwoord uit te voeren. De verhoudingen tussen de longartsen en anesthesisten waren zodanig verstoord, dat er geen sprake was van een goede communicatie tussen deze disciplines ten aanzien van de behandeling van patiënten. En de beademingsduur was veel langer dan gemiddeld verwacht mag worden van een IC van dit niveau. Dit betekende dat óf de zorgzwaarte per patiënt te hoog was voor deze IC, óf dat de kwaliteit van de zorgverlening aan de patiënt onvoldoende was.
In april 2006 bleek dat de maatschap chirurgie in Boxmeer grote problemen in de samenwerking kende, die leidden tot onveilige situaties. Patiënten liepen schade op: bij 42 van de 216 patiënten die in 2005 door de chirurgen in het Maasziekenhuis waren geopereerd, bleken complicaties te zijn geweest. De cultuur van het ziekenhuis was er één van horen, zien en zwijgen: fouten werden niet gemeld en er werd geen goede complicatieregistratie bijgehouden.
In juli 2006 stelde de inspectie verscherpt toezicht in bij het Diaconessenhuis in Meppel. Aanleiding waren de langdurige problemen in de samenwerking en communicatie bij en tussen de afdelingen chirurgie en anesthesiologie. Dit leidde tot risicovolle situaties voor patiënten. Bij de medische staf was onvoldoende besef van de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsinstrumenten waren slechts beperkt ontwikkeld en werden niet ziekenhuisbreed toegepast. Meldingen over incidenten in de patiëntenzorg werden niet gebruikt voor de verbetering van de kwaliteit van zorg.
Het meest bekend is natuurlijk de problematiek bij de hartchirurgie in het UMC Radboud in Nijmegen (geaccrediteerd en al). Daar werden meerdere vermijdbare overlijdensgevallen vastgesteld. Waarbij de oorzaak lag in een scala van organisatorische, procesmatige en persoonlijke factoren. De inspectie beval eind april vorig jaar stopzetting van de hartchirurgische operaties bij volwassenen. De afdeling is 5 maanden gesloten geweest. Inmiddels zijn vele verbeteringen gerealiseerd en is er een daadwerkelijke verbetering in de veiligheid gerealiseerd; misschien is het nu wel beter dan elders.
Al met al is er in ruime mate anekdotische evidentie beschikbaar over onveiligheid in ziekenhuizen. Deze gegevens zijn echter niet geaggregeerd beschikbaar en worden onvoldoende systematisch verzameld. Dat is een slechte zaak. We weten onvoldoende wat er misgaat. De inspectie wil dat dit verandert. En niet alleen door een studie zoals de EMGO/NIVEL studie, maar continu en systematisch. Er moet gewerkt worden aan ‘incidenten-banken’, van afdelingsniveau tot op nationaal niveau. Daarmee kunnen oorzaken-analyses worden gedaan, opdat aangrijpingspunten tot verbetering worden gevonden.
Dat is een van de redenen waarom de afgelopen maanden de inspectie veel nadruk heeft gelegd op de noodzaak van het veilig incident melden. De inspectie wil een systeem waarin zorgverleners 100% veilig incidenten kunnen melden.
Een medewerker in de zorg die iets tegenkomt wat niet goed is gegaan moet dat zo snel mogelijk herstellen.
Ook moet de medewerker datgene wat misging vertellen. In de eerste plaats aan de patiënt. De patiënt moet weten wat er met hem gebeurt, dus ook wanneer er iets gebeurt wat niet de bedoeling was.
Maar behalve aan de patiënt moet de medewerker het ook in zijn instelling vertellen. Dat is nodig om het een volgende keer te kunnen voorkomen. Er moet van de dingen die misgaan geleerd worden, zodat het incident niet nog eens kan plaatsvinden. Iedere instelling moet dan ook een mogelijkheid hebben dat medewerkers veilig incidenten kunnen melden. En zoals ik al zei: de inspectie hecht er aan dat informatie uit de incidentmeldingen wordt verzameld in een landelijke databank, zodat ook anderen dan de direct betrokkenen er van kunnen leren.
Het Veilig Incident Melden is een van de belangrijkste onderdelen van het Veiligheidsmanagementsysteem, het VMS, zoals de ziekenhuizen dat in 2008 moeten hebben. Naast deze retrospectieve beoordeling van risico’s - want dat is het onderzoek na een incident - is er ook een toekomstgerichte risicoanalyse nodig. Ziekenhuizen moeten actief op zoek gaan naar risicovolle situaties. Die zijn er genoeg.
Het onderzoek van de inspectie naar het préoperatief proces bijvoorbeeld–dat enkele weken geleden werd gepubliceerd- toonde dat nog weer eens aan. De inspectie heeft in dit onderzoek vele risicovolle situaties gedetecteerd. De voorbereidingen voorafgaand aan een operatie in een ziekenhuis blijken té vaak van onvoldoende kwaliteit. Dit brengt onnodige risico’s voor de veiligheid van patiënten met zich mee.
Ter illustratie hiervan het volgende waar gebeurd verhaal van een calamiteit in een Nederlands ziekenhuis, waarbij het mis ging in de communicatie met de patiënt en het overdragen van informatie aan collega’s voorafgaand aan de operatie.
Een arts-assistent moet bij een oudere vrouw met suikerziekte een teen van de rechtervoet amputeren. Voor hem is het de eerste keer dat hij dit zelfstandig mag doen. Maar zo moeilijk is het niet meer, hij deed al vele teenamputaties onder supervisie. Voor mevrouw is het de derde keer dat een teen van die voet wordt afgezet, de kleinste is ze al kwijt. En nu heeft ze zo’n last van die lange middelteen. Ze is blij dat de dokter deze teen verwijdert. De dokter stelt zich voor de operatie keurig voor aan de patiënte en informeert of zij nog vragen heeft. ’Nee’, ze zal blij zijn als ze die teen kwijt is. ‘De rechter voet?’, vraagt hij. ’Ja, de rechter voet, dokter.’ ‘De middelste teen?’ ‘Ja, de middelste teen, dokter.’ En zo wordt de verkeerde teen van de rechter voet geamputeerd. De volgende dag wordt alsnog de tweede teen van de rechter voet geamputeerd. Dat was de dag ervoor immers nog de middelste van de toen nog drie resterende tenen van de rechter voet. Nu is slechts de grote teen nog over.
Dit is een navrant voorbeeld van onnodige fouten. Het kan – en moet – dus veiliger. Het VMS zorgt er ook voor dat er een managementinstrument is om noodzakelijke verbeteringen te detecteren en die ook uit te voeren. Het VMS moet een belangrijke bijdrage gaan leveren aan het vergroten van de veiligheid in Nederlandse ziekenhuizen.
Aandacht voor de patiëntveiligheid in onderwijs en opleiding is ook nodig. Ik weet –niet geheel toevallig- dat het in het basiscurriculum van het VUmc een plaats heeft –maar nog zeer onvoldoende. Ik weet ook van het initiatief van het MCA en het Onderwijsinstituut alhier, om arts-assistenten in patiëntveiligheid te scholen. Een goede zaak. Maar wat misschien nog belangrijker is om (ziekenhuis)zorg veiliger te maken, is het VUmcCOMPAS –het nieuwe curriculum dat de laatste jaren hier in het VUmc tot stand is gekomen (overigens erg lijkend op het Canmeds-model dat ook elders in ons land breed omarmd wordt). Ik denk dan niet alleen aan het competentiegericht en contextgesitueerd leren, maar vooral aan de nieuwe generieke competenties zoals communiceren, samenwerken, reflecteren e.d. Ik verwacht dat artsen die deze competenties hebben verworven, patiëntveiliger zullen werken.
Ik denk echter dat er nog meer nodig is. Ook nadat –of misschien juist wel nadat- we zijn opgeleid en gaan praktiseren, leren we te weinig van onszelf en van onze eigen fouten. En leren we ook maar matig van elkaar, of het nu gaat om attitude of om organisatie. Best practices overnemen is nog altijd niet vanzelfsprekend. In Amerika is het gelukt door een zestal interventies breed in te voeren in ziekenhuizen in anderhalf jaar tijd meer dan 100.000 levens te sparen. U heeft vast wel van die 100.000 leven campagne van het Institute for Health Improvement gehoord. Misschien moeten we in Nederland ook maar zoiets gaan doen, net zoals we dat al langer met de verkeersslachtoffers doen. U zult er binnenkort wel meer van horen.