Patiëntveiligheid
Ondanks grote inspanningen om patiënten te helpen, komen in de gezondheidszorg incidenten voor waarbij patiënten onbedoeld schade oplopen. Patiëntveiligheid betekent dat de patiënt geen kans loopt om onbedoeld schade op te lopen wanneer hij zorg krijgt in, of door, een zorginstelling.
Patiëntveiligheid in ziekenhuizen
Sinds 2006 zijn meer gegevens bekend over onbedoelde schade. Uit de HARM (HARM (Hospital Admissions Related to Medication) studie blijkt dat in Nederland door problemen met geneesmiddelengebruik 19.000 mensen per jaar in ziekenhuizen worden opgenomen waarvan er 1200 overlijden.
In 2007 hebben het EMGO en het NIVEL voor het eerst harde cijfers gepubliceerd over het aantal potentieel vermijdbare doden (1.735) en het aantal patiënten dat vermijdbare gezondheidschade opliep (circa 30.000) in Nederlandse ziekenhuizen. Het volledige rapport kunt u vinden op www.nivel.nl in de rubriek publicaties.
De inspectie en de veldpartijen vinden dat deze getallen drastisch omlaag moeten. Om dit te realiseren hebben de veldpartijen een actieplan opgesteld. In dit actieplan ‘‘voorkom schade, werk veilig’, zijn afspraken gemaakt om vanaf 2008, in vijf jaar tijd het aantal gevallen van onbedoelde, vermijdbare schade en overlijden met 50 procent te verminderen. Dit moet worden bereikt door in alle ziekenhuizen een Veiligheidsmanagementsysteem en verbeteracties te introduceren. Er zijn 10 thema’s geselecteerd waarop specifieke verbeteracties worden ingezet.
Toezicht
De inspectie controleert of ziekenhuizen de afspraken die gemaakt zijn in het actieplan waarmaken. Dit doet de inspectie door twee verschillende dingen te controleren. Ten eerste wordt jaarlijks bij een steekproef in 20 ziekenhuizen het functioneren van het veiligheidsmanagementsysteem getoetst. Ten tweede worden de 10 thema’s uit het actieplan gevolgd met behulp van Veiligheidsindicatoren, de zogenaamde toezichtindicatoren patiëntveiligheid. Deze Veiligheidsindicatoren die de inspectie vraagt zijn openbaar en bedoeld voor toezicht op en externe verantwoording van ziekenhuizen en ze bieden een beeld van de voortgang op ziekenhuisniveau.
De inspectie hanteert bij haar toezicht veldnormen die door de professionals en de organisatie zelf zijn opgesteld. Voor het veiligheidsmanagementsysteem is een specifieke veldnorm, de NTA 8009:2007 (vmszorg.nl). Voor de thema’s zijn door het veld richtlijnen opgesteld die door de inspectie worden gebruikt als veldnorm.
Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen 2009
De Veiligheidsindicatoren staan in het document 'Indicatoren veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen, basisset 2009'. Alle ziekenhuizen moeten de gegevens over 2009 invullen op www.ziekenhuizentransparant.nl. Vanaf 15 april 2010 worden de gegevens gecontroleerd en vanaf 1 juni 2010 zijn de gegevens openbaar.
Veiligheidsindicatoren 2010 t/m 2012
De veiligheidsindicatoren over 2010 t/m 2012 staan in ”Veiligheidsindicatoren ziekenhuizen, 2010 t/m 2012” en kunnen vanaf januari 2011 ingevuld worden op www.ziekenhuizentransparant.nl. Vanaf 15 april 2011 worden de gegevens gecontroleerd en vanaf 1 juni 2011 zijn de gegevens openbaar.
Publicatie van de resultaten
De resultaten van de Veiligheidsindicatoren Ziekenhuizen worden opgenomen in Het Resultaat Telt. In deze jaarlijkse publicatie van de inspectie staan de resultaten van alle kwaliteitsindicatoren van de ziekenhuizen
Meer informatie
Naar boven
Patiëntveiligheid in de ouderenzorg
De inspectie controleert of medische hulpmiddelen en materialen die zorginstellingen gebruiken veilig zijn, maar ook of de verstrekking van medicatie in instellingen op een veilige manier plaatsvindt.
Waar het gaat om medische hulpmiddelen, houdt de inspectie toezicht op instanties die verantwoordelijk zijn voor het toelaten van medische hulpmiddelen op de markt.
Met thematisch toezicht onderzoekt de IGZ een bepaald onderdeel van de patiëntveiligheid, bijvoorbeeld het gebruik en onderhoud van tilliften of de veiligheid rondom medicijnen. Het rapport van zo'n onderzoek wordt openbaar gemaakt. De aanbevelingen eruit worden verwerkt tot nieuwe normen.
Als zich een calamiteit voordoet in een instelling, is deze verplicht dit te melden bij de IGZ. De inspectie doet vervolgens onderzoek dat ertoe moet leiden dat herhaling van de calamiteit wordt voorkomen.
Bij zorginstellingen die de inspectie bezoekt op basis van een 'vermoeden van risico op onverantwoorde zorg', kan de inspectie ook kijken naar de veiligheid van medische hulpmiddelen in de dagelijkse praktijk en de medicatieveiligheid. Of dit gebeurt hangt onder meer af van de risico’s in die instelling. Indien nodig praat de IGZ tijdens een toezichtbezoek met medewerkers van de instelling over de veiligheid.
Bij haar oordeel over de veiligheid van instellingen in de ouderenzorg baseert de inspectie zich op (beroeps)normen en wetten.
Normen
Kwaliteitskader voor Verantwoorde Zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2007 Op weg naar normen voor Verantwoorde zorg, Stuurgroep Verantwoorde zorg 2005.
Deze algemene veldnormen staan op zorgvoorbeter.
Beroepsnormen
Verenso - beroepsvereniging voor specialisten ouderengeneeskunde
V&VN - beroepsvereniging voor verpleging en verzorging
Sting - beroepsvereniging voor verzorgenden
Wetten
Kwaliteitswet zorginstellingen
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst: Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek
Wet klachtrecht cliënten zorgsector
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen
Naar boven
Patiëntveiligheid in de eerstelijnszorg
Op 20 oktober 2009 is de bestuurlijke afspraak met eerstelijnszorgaanbieders ‘Vanzelfsprekende Veiligheid’ getekend. Deze bestuurlijke afspraak is getekend door het Ministerie van VWS en het Netwerk Eerstelijns Organisaties bestaande uit KNOV, KNGF, KNMP/WINap, LVE, MOGroep, NHG, NVLF, V&VN, VvOCM. Dit is een opmaat geweest naar het opstellen van veiligheidsnormen voor de eerstelijnszorg. De gedachte hierachter is dat veiligheidsnormen de veiligheid in de eerstelijnszorg vergroten door de ondergrens van veilige zorg te borgen. Inmiddels zijn er door diverse betrokkenen sets Veiligheidsnormen opgeleverd.
De veiligheidsnormen zijn voor de inspectie de basis van haar handhavingsbeleid. De inspectie zal met name bij incidentenonderzoek de normen toetsen en beoordelen. Zo nodig zal de inspectie – samen met het veld – indicatoren ontwikkelen om de naleving te bevorderen - dan wel te kunnen controleren. De (veiligheids)normen zijn specifiek voor de verschillende beroepsgroepen binnen de eerste lijn. Voor de veiligheidsnormen zelf verwijzen wij u naar de websites van de verschillende koepelverenigingen:
Naar boven